{"id":43,"date":"2008-10-23T14:31:08","date_gmt":"2008-10-23T17:31:08","guid":{"rendered":"http:\/\/www.antonini.med.br\/blog\/?p=43"},"modified":"2021-03-31T21:27:45","modified_gmt":"2021-03-31T21:27:45","slug":"abuso-sexual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/antonini.ddns.net\/?p=43","title":{"rendered":"Abuso sexual"},"content":{"rendered":"

As crian\u00e7as v\u00edtimas abuso sexual podem apresentar altera\u00e7\u00f5es f\u00edsicas que incluem problemas anogenitais, enurese ou encopresis.<\/p>\n

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Altera\u00e7\u00f5es comportamentais e sexuais, agress\u00e3o, depress\u00e3o, perturba\u00e7\u00f5es do apetite e regress\u00e3o. Como o exame f\u00edsico da maioria das crian\u00e7as v\u00edtimas de abuso sexual est\u00e3o dentro dos limites normais ou n\u00e3o s\u00e3o espec\u00edficos, as declara\u00e7\u00f5es da crian\u00e7a s\u00e3o extremamente importantes. A hist\u00f3ria da crian\u00e7a pode ser admitida como evid\u00eancia em processos judiciais e testes psicol\u00f3gicos tamb\u00e9m s\u00e3o imprescind\u00edveis na comprova\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica de abuso. Uma anamnese cuidadosa deve ser feita e um exame f\u00edsico minucioso deve ser feito. Quando examinando a genit\u00e1lia da crian\u00e7a, \u00e9 importante estar familiarizado com variantes normais e com mudan\u00e7as e sinais inespec\u00edficos de abuso sexual. Uso jur\u00eddico de testes de laborat\u00f3rio, juntamente com psicoterapia apropriada, devem ser avaliados individualmente. A cole\u00e7\u00e3o de evid\u00eancias forenses \u00e9 indicada em certos casos. A indica\u00e7\u00e3o para servi\u00e7os psicol\u00f3gicos \u00e9 importante porque v\u00edtimas de abuso s\u00e3o mais suscet\u00edveis de apresentar depress\u00e3o, desordens comportamentais e sexuais.Estima-se que entre 12 e 25 por cento das meninas e entre 8 e 10 por cento de meninos com idade inferior a 18 anos s\u00e3o v\u00edtimas de abuso sexual. Com esta preval\u00eancia alta, \u00e9 muito prov\u00e1vel que m\u00e9dicos e psic\u00f3logos que tratam de crian\u00e7as encontrem v\u00edtimas de abuso em suas pr\u00e1ticas cl\u00ednicas. Como o diagn\u00f3stico de abuso sexual freq\u00fcentemente tem significado ps\u00edquico, ramifica\u00e7\u00f5es sociais e legais, a avalia\u00e7\u00e3o das crian\u00e7as que foram supostamente abusadas sexualmente pode acarretar ansiedade tanto para terapeutas, quanto para as crian\u00e7as e suas fam\u00edlias. \u00c9 importante que o terapeuta tenha conhecimento s\u00f3lido sobre a avalia\u00e7\u00e3o b\u00e1sica de crian\u00e7as abusadas sexualmente e tenha ci\u00eancia dos recursos dispon\u00edveis na comunidade.<\/p>\n

Defini\u00e7\u00e3o<\/strong>
\nO abuso sexual \u00e9 definido como qualquer atividade sexual que uma crian\u00e7a n\u00e3o pode compreender ou dar consentimento, ou que viola a lei. A atividade sexual pode incluir car\u00edcias, atividade oral-genital, contato genital e anal, como tamb\u00e9m exibicionismo, voyeurismo e exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 pornografia. O abuso sexual deve ser diferenciado de “jogo sexual” ou \u201ccomportamento pr\u00f3prio da idade\u201d. Em jogos sexuais, o n\u00edvel de desenvolvimento dos participantes deve ser semelhante, e a atividade deve acontecer sem coer\u00e7\u00e3o. Por exemplo, crian\u00e7as pr\u00e9-escolares visualizando a genit\u00e1lia um do outro sem serem for\u00e7adas, pode ser considerado como “normal,” enquanto um desenvolvimento ou um amadurecimento mais precoce do comportamento sexual da crian\u00e7a, pode ser uma evid\u00eancia de abuso. Os molestadores podem ser parentes ou outras pessoas do conv\u00edvio da crian\u00e7a, nas quais ela confia, e s\u00e3o mais freq\u00fcentemente homens. Molestadores de adolescente n\u00e3o s\u00e3o incomuns, e muitos t\u00eam uma hist\u00f3ria pessoal de abuso sexual e\/ou f\u00edsico.<\/p>\n

A suspeita de abuso sexual deve ser levantada quando as crian\u00e7as apresentarem mudan\u00e7as s\u00fabitas de comportamento, terem problemas ano-genitais ou outros sintomas cl\u00ednicos mais freq\u00fcentes. As modifica\u00e7\u00f5es comportamentais incluem desajustes sexuais, agress\u00e3o, problemas na escola, regress\u00e3o (por exemplo, voltar a chupar dedo polegar, usar de um cobertor de seguran\u00e7a), perturba\u00e7\u00f5es do sono, depress\u00e3o e dist\u00farbios do apetite. O comportamento sexual desajustado \u00e9 o indicador mais espec\u00edfico de poss\u00edveis traumas sexuais. Desordens cl\u00ednicas podem incluir traumatismo ano-genital, sangramento, irrita\u00e7\u00e3o ou coceira, dis\u00faria, infec\u00e7\u00f5es urin\u00e1rias freq\u00fcentes, encopresis, enurese (especialmente depois que a contin\u00eancia foi alcan\u00e7ada), gravidez, doen\u00e7as sexualmente transmiss\u00edveis (DSTs) e trauma oral. As crian\u00e7as podem apresentar reclama\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas como dor abdominal constante ou enxaquecas freq\u00fcentes, resultantes da tens\u00e3o emocional.<\/p>\n

Entrevistando a Crian\u00e7a<\/strong>
\nAt\u00e9 em casos legalmente confirmados de abuso sexual, a maioria de crian\u00e7as n\u00e3o t\u00eam diagn\u00f3stico f\u00edsico de abuso sexual. Ent\u00e3o, a revela\u00e7\u00e3o da crian\u00e7a \u00e9 freq\u00fcentemente a fonte mais importante de informa\u00e7\u00e3o para se determinar a probabilidade de abuso. O terapeuta deve fazer perguntas relevantes para o diagn\u00f3stico e o tratamento cl\u00ednico. A crian\u00e7a deve ser entrevistada de prefer\u00eancia sozinha, usando-se perguntas com temas abertos, tais como “algu\u00e9m um j\u00e1 tocou em voc\u00ea de um modo que voc\u00ea n\u00e3o gostou ou de um modo que fez que voc\u00ea se sentir desconfort\u00e1vel?” \u00c9 importante manter um tom neutro de voz que n\u00e3o constranja a crian\u00e7a. A entrevista cl\u00ednica pode ser admitida no tribunal como uma prova e todo o roteiro ou quesitos desta, deve estar escrito, redigido de forma bem cuidada e precisa e registrado em m\u00eddia ou qualquer outro meio que garanta o sigilo das informa\u00e7\u00f5es colhidas.<\/p>\n

Exame f\u00edsico<\/strong>
\nO examinador devia manter um comportamento gentil e tranq\u00fcilo e ter em mente que a crian\u00e7a est\u00e1 apreensiva e com medo. \u00c9 extremamente \u00fatil explicar antecipadamente para a crian\u00e7a como e porque ser\u00e1 feito o exame. Um exame f\u00edsico completo inclui a observa\u00e7\u00e3o cuidadosa de quaisquer dilacera\u00e7\u00f5es, equimoses ou pet\u00e9quias. O exame f\u00edsico da cavidade oral inclui inspe\u00e7\u00e3o do palato duro e mole para verificar a presen\u00e7a de contus\u00f5es ou pet\u00e9quias, e inspe\u00e7\u00e3o da garganta deve ser feita, para verificar a presen\u00e7a de quaisquer dilacera\u00e7\u00f5es que possam evidenciar penetra\u00e7\u00e3o oral for\u00e7ada.<\/p>\n

Se o abuso sexual aconteceu at\u00e9 72 horas antes do exame f\u00edsico, a cole\u00e7\u00e3o de evid\u00eancia forenses deve ser conduzida. Os kits de diagn\u00f3stico de estupro est\u00e3o dispon\u00edveis no setor de emerg\u00eancia da maioria dos hospitais. A avalia\u00e7\u00e3o de abuso sexual pode ser feita em um atendimento de emerg\u00eancia (Pronto Socorro) ou, se dispon\u00edvel, em centro especializado de atendimento \u00e0s crian\u00e7as. Em muitos casos, o consult\u00f3rio do m\u00e9dico da fam\u00edlia tem o benef\u00edcio de ser um local mais familiar para o paciente.<\/p>\n<\/div>\n


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\"NaNa figura da esquerda, a posi\u00e7\u00e3o em dec\u00fabito dorsal com as pernas abertas e os joelhos dobrados \u00e9 apropriada para exame da genit\u00e1lia externa, mas tamb\u00e9m pode ser realizada a inspe\u00e7\u00e3o com a crian\u00e7a no colo (figura da direita.<\/div>\n<\/div>\n
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\"Dec\u00fabitoDec\u00fabito ventral, apoiado sobre os joelhos<\/div>\n
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A amplia\u00e7\u00e3o e boa ilumina\u00e7\u00e3o s\u00e3o essenciais quando se examina a genit\u00e1lia de crian\u00e7as. Um otosc\u00f3pio ou, se dispon\u00edvel, um colposc\u00f3pio podem ser usados. A demonstra\u00e7\u00e3o dos instrumentos para a crian\u00e7a poder ser \u00fatil para aliviar o medo e o estado emocional da crian\u00e7a frente ao exame. A colposcopia permite ilumina\u00e7\u00e3o e amplia\u00e7\u00e3o, real\u00e7ando ou revelando altera\u00e7\u00f5es genitais, bem como a documenta\u00e7\u00e3o fotogr\u00e1fica tamb\u00e9m \u00e9 importante no caso de a\u00e7\u00f5es judiciais. Se documenta\u00e7\u00e3o fotogr\u00e1fica n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel, diagramas podem ser usados para ilustrar as anormalidades ou altera\u00e7\u00f5es.<\/p>\n
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\"AsAs mudan\u00e7as na posi\u00e7\u00e3o do exame podem afetar a visualiza\u00e7\u00e3o do h\u00edmen. Uma menina de 11 anos de idade examinada em dec\u00fabito dorsal (esquerda), e a mesma crian\u00e7a examinada em dec\u00fabito ventral (direita. Note que as irregularidades himenais aparecem melhor no dec\u00fabito ventral.<\/div>\n<\/div>\n
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\"Varia\u00e7\u00f5esVaria\u00e7\u00f5es normais do h\u00edmen: (A) crescente. (B) anelar\/”manga de camisa”<\/div>\n<\/div>\n
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\"Varia\u00e7\u00f5esVaria\u00e7\u00f5es normais do h\u00edmen: (C) em forma de colar. (D) septado.<\/div>\n<\/div>\n
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Como a posi\u00e7\u00e3o de exame pode influenciar, \u00e9 importante documentar a posi\u00e7\u00e3o em que a crian\u00e7a foi examinada. O uso de tra\u00e7\u00e3o labial pode real\u00e7ar a visualiza\u00e7\u00e3o do h\u00edmen. Os grandes l\u00e1bios s\u00e3o suavemente puxados em dire\u00e7\u00e3o descendente e externo. Quando se fizer o exame ano-genital, \u00e9 importante estar familiarizado com a anatomia pr\u00e9-puberal e variantes normais. A formas himenais mais comuns s\u00e3o crescente, anular (ou anelar), como punho de manga, septado e fimbriado.<\/p>\n

Exame f\u00edsico de Meninas Pr\u00e9-puberais e Puberais<\/strong><\/div>\n
O exame da genit\u00e1lia da menina pr\u00e9-p\u00fabere deve ser feito, preferencialmente, com a crian\u00e7a em dec\u00fabito dorsal, deitada em um leito (Figura 1a). Se a crian\u00e7a estiver muito ansiosa, o exame pode ser feito com a crian\u00e7a sentada no colo da m\u00e3e (Figura 1b). No dec\u00fabito ventral, a crian\u00e7a \u00e9 posicionada com joelhos, t\u00f3rax e cabe\u00e7a em contato com a mesa, e as costas em arco (lordose). \u00c9 necess\u00e1rio um exame em dec\u00fabito ventral para confirmar ou excluir anormalidades do h\u00edmen. As p\u00faberes podem ser examinadas na posi\u00e7\u00e3o de dec\u00fabito ventral (Figura 1c).<\/p>\n
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\"OO estrog\u00eanio muda a apar\u00eancia do h\u00edmen. \u00c0 esquerda um h\u00edmen anelar de menina n\u00e3o p\u00fabere e \u00e0 direita o h\u00edmen de uma p\u00fabere<\/div>\n<\/div>\n
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\"T\u00e9cnicaT\u00e9cnica do cateter de Foley para exame do h\u00edmen puberal. Um cateter de Foley \u00e9 introduzido atrav\u00e9s do h\u00edmen. O bal\u00e3o \u00e9 inflado provocando leve retra\u00e7\u00e3o do h\u00edmen. Este m\u00e9todo permite visualizar melhor as \u00e1reas reduntantes do h\u00edmen.<\/div>\n<\/div>\n
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Himen duvidoso<\/div>\n
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A figura acima mostra um caso de dif\u00edcil diagn\u00f3stico e interpreta\u00e7\u00e3o. Ou \u00e9 um himen roto (rompido), ou um himen normal com uma hipertrofia do \u00f3stio himenal. Neste caso, apenas uma confiss\u00e3o de abuso da crian\u00e7a pode esclarecer o achado.<\/p>\n

Na figura abaixo v\u00ea-se uma hipertrofia do \u00f3stio himenal (orif\u00edcio himenal) sendo este um achado raro, mas que pode confundir o examinador, imputando-se um quadro de abuso sexual sem que isto tenha ocorrido de fato.<\/p>\n

[singlepic id=450 w=320 h=240 float=center]<\/p>\n

\"OLYMPUS<\/p>\n

Hipertrofia do orif\u00edcio himenal<\/p>\n<\/div>\n

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\"Mudan\u00e7asMudan\u00e7as himenais condizentes com trauma vaginal por penetra\u00e7\u00e3o. Na figura da esquerda, transecc\u00e7\u00f5e curadas est\u00e3o pesentes nas posi\u00e7\u00f5es 4′ e 7′ horas (de um mostrador de rel\u00f3gio), e um entalhe est\u00e1 presente na posi\u00e7\u00e3o 6′ horas. Na figura da direita, o h\u00edmen est\u00e1 ausente como resultado de abuso sexual cr\u00f4nico nesta p\u00fabere.<\/div>\n<\/div>\n
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Crian\u00e7a que sofreu abuso constante e por muito tempo<\/p>\n<\/div>\n

Os locais de anormalidades deve ser descritos como um mostrador de rel\u00f3gio com a uretra na posi\u00e7\u00e3o 12 horas e o \u00e2nus na posi\u00e7\u00e3o 6 horas. Em meninas pr\u00e9-puberes, o uso do especulo deve ser reservado para hemorragia de origem inexplicada e pode exigir um exame sob seda\u00e7\u00e3o. Em meninas p\u00faberes, o estrog\u00eanio faz o tecido himenal ficar mais espesso e mais complacente, ficando a descoberta de traumas mais complicada (Figure 4). O uso de um cotonete de algod\u00e3o umedecido suavemente para mover o h\u00edmen pode ser \u00fatil na visualiza\u00e7\u00e3o de todos os aspectos de um h\u00edmen fimbriado ou h\u00edmen redundante. Outro m\u00e9todo de melhorar a visualiza\u00e7\u00e3o do h\u00edmen puberal exige o uso de um cateter de Foley. O cateter \u00e9 inserido na vagina, o bal\u00e3o \u00e9 inflado e, com retra\u00e7\u00e3o razo\u00e1vel, o h\u00edmen \u00e9 estirado, ficando mais vis\u00edvel .<\/p>\n

Um sintoma de abuso sexual que tem passado despercebido pelas fam\u00edlias \u00e9 o desenvolvimento precoce das meninas. O est\u00edmulo sexual pode levar o organismo a produzir fatores de libera\u00e7\u00e3o de horm\u00f4nios sexuais que levar\u00e3o ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secund\u00e1rios. Evid\u00eancias dessa hip\u00f3tese podem ser encontradas simplesmente analisando as not\u00edcias que aparecem em programas policiais em r\u00e1dios e televis\u00f5es, bem como em jornais e na pr\u00f3pria Internet, nas quais aparecem descri\u00e7\u00f5es de casos onde meninas de nove ou dez anos apareceram gr\u00e1vidas ap\u00f3s abusos sexuais constatados e com rela\u00e7\u00f5es sexuais completas. Leia um caso aqui<\/a><\/p>\n

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Imagem de uma menina de 7 anos que sofreu viol\u00eancia sexual<\/p>\n

[singlepic id=452 w=320 h=240 float=center]<\/p>\n

Imagem de uma menina de 4 anos que sofreu viol\u00eancia sexual – necropsia<\/p>\n

[singlepic id=454 w=320 h=240 float=center]<\/p>\n

Imagem de uma menina de 4 anos que sofreu viol\u00eancia sexual – necropsia<\/p>\n

Leia mais sobre abuso sexual:<\/strong><\/p>\n